Ce este Ischemia?
Ischemia se refera la o lipsa a oxigenului datorata circulației inadecvate care rezulta dintr-un dezechilibru între raportul si necesarul de oxigen. Cea mai obisnuita cauza a ischemiei miocardice este ateroscleroza la nivelul arterelor coronare epicardice. Boala arteriala coronariana (BAC) este boala cea mai comuna, grava, cronica, amenintatoare de viata din Statele Unite, unde mai mult de 11 milioane de persoane au BAC. Aceasta situatie cauzeaza mai multe decese, invaliditate si costuri economice decât multe alte boli.
Prin îngustarea lumenului arterelor coronare, ateroscleroza produce o scadere absoluta a perfuziei miocardice în stare bazala si limiteaza cresterile adecvate ale perfuziei atunci când necesarul de flux sanguin este marit. De asemenea, fluxul sanguin coronar poate fi limitat prin trombi arteriali, spasm si, rareori, emboli coronari, precum si prin stenozarea ostiala datorata aortitei luetice. Anomaliile congenitale, cum ar fi originea anormala a arterei coronare descendente anterioare stângi din artera pulmonara, pot determina ischemie si infarct miocardic la sugar, dar aceasta cauza este foarte rara la adulti. De asemenea, ischemia miocardica poate aparea daca necesitatile de oxigen ale miocardului sunt anormal crescute, asa cum se întâmpla în hipertrofia ventriculara severa indusa de hipertensiune sau de stenoza aortica. Aceasta din urma se poate manifesta cu angina, care nu se poate diferentia de cea produsa de ateroscleroza coronariana. O cauza rara de ischemie miocardica este reprezentata de reducerea capacitatii sângelui de a transporta oxigenul, cum ar fi în anemia extrem de severa sau în prezenta carboxihemoglobinei. Nu rareori, doua sau mai multe cauze de ischemie pot coexista, cum ar fi o crestere a necesarului de oxigen, determinata de hipertrofia ventriculara stânga si o reducere a aportului de oxigen secundar aterosclerozei coronariene. Adesea, asemenea combinatie conduce la manifestari clinice de ischemie.
Desi arterele coronare epicardice mari sunt capabile de constrictie si relaxare, la persoanele sanatoase ele servesc în mare masura drept conducte si sunt cunoscute ca vase de conductanta, în timp ce arteriolele intramiocardice prezinta în mod normal modificari remarcabile ale tonusului si de aceea sunt cunoscute ca vase de rezistenta. Constrictia anormala sau insuficienta dilatare normala a vaselor coronare de rezistenta poate cauza de asemenea ischemie. Când produc angina, aceasta situatie este recunoscuta uneori ca angina microvasculara.
Circulatia coronariana normala este dominata si controlata de necesitatile de oxigen ale miocardului. Acest necesar este satisfacut prin capacitatea patului vascular coronar de a-si varia considerabil rezistenta (si deci fluxul sanguin), în timp ce miocardul extrage un procent înalt si relativ fix de oxigen. În mod normal, arteriolele intramiocardice de rezistenta au o imensa capacitate de dilatare, în timpul efortului si stresului emotional nevoile de oxigen se modifica si afecteaza rezistenta vasculara coronariana, reglând astfel aportul de sânge si oxigen (reglare metabolica). De asemenea, vase coronariene de rezistenta se adapteaza la alterarile fiziologice ale presiunii sanguine cu scopul de a mentine fluxul sanguin coronarian la niveluri corespunzatoare nevoilor miocardice (autoreglare).
Ateroscleroza coronariana
Arterele coronariene epicardice reprezinta o localizare majora a aterosclerozei. Se considera ca factorii de risc majori ai aterosclerozei (LDL plasmatic crescut, HDL plasmatic scazut, fumatul, diabetul zaharat si hipertensiunea) perturba functiile normale ale endoteliului vascular. Disfunctia endoteliului vascular si o interactiune anormala cu monocitele si plachetele sanguine determina acumularea subintimala de lipide anormale, celule si resturi celulare (adica placi ateromatoase) care se dezvolta cu viteze diferite în diferitele segmente ale arborelui coronarian epicardic si eventual conduc la reduceri segmentare ale calibrului vascular. Relatia dintre fluxul pulsatil si stenoza lumenului este complexa, dar experimentele au aratat ca atunci când o stenoza reduce aria vasculara de sectiune cu aproximativ 75% necesarul miocardic crescut nu mai poate fi satisfacut nici prin dublarea fluxului la nivelul coronarian respectiv. Atunci când aria lumenului vascular este redusa cu mai mult de aproximativ 80%, fluxul sanguin în repaus poate fi scazut, iar diminuari minore suplimentare ale orificiului stenotic pot reduce dramatic fluxul coronarian si pot determina ischemie miocardica.
Stenozarea aterosclerotica segmentara a arterelor coronare epicardice este produsa cel mai obisnuit de formarea unei placi aterosclerotice, care este expusa la fisurare, hemoragie si tromboza. Oricare din aceste evenimente poate agrava temporar obstructia, reducând fluxul sanguin coronarian si determinând manifestari clinice de ischemie miocardica, asa cum sunt descrise în continuare. Localizarea obstructiei va influenta marimea zonei de miocard care devine ischemic, determinând astfel severitatea manifestarilor clinice. Stenoza coronariana severa si ischemia miocardica sunt frecvent însotite de dezvoltarea vaselor colaterale, în special atunci când stenoza se dezvolta progresiv. Aceste vase pot furniza flux sanguin suficient pentru a mentine viabilitatea miocardului în repaus, atunci când sunt bine dezvoltate, dar nu si în situatiile care necesita flux crescut.
Daca stenoza severa a unei artere epicardice proximale a redus aria de sectiune cu mai mult de 70%, vasele de rezistenta distale (atunci când ele functioneaza normal) se dilata pentru a reduce rezistenta vasculara si a mentine fluxul sanguin coronarian Se dezvolta astfel un gradient de presiune la nivelul stenozei proximale, iar presiunea sanguina distal de stenoza scade. Atunci când vasele de rezistenta sunt dilatate maximal, fluxul sanguin miocardic devine dependent de presiunea din artera coronara aflata distal de obstructie, în aceste circumstante, ischemia în regiunea perfuzata de artera stenozata poate fi precipitata de cresterea necesarului de oxigen cauzat de activitatea fizica, de stresul emotional si/sau de tahicardie. Modificarile calibrului arterei coronare stenozate datorate vasomotricitatii fiziologice, spasmului patologic sau dopurilor plachetare mici pot modifica echilibrul critic dintre aportul si necesarul de oxigen, precipitând astfel ischemia miocardica.
Efectele Ischemiei
Oxigenarea necorespunzatoare indusa de ateroscleroza coronariana poate produce perturbari tranzitorii ale functiilor mecanice, biochimice si electrice ale miocardului. Dezvoltarea brusca a ischemiei severe, asa cum se întâmpla în ocluzia totala sau subtotala este asociata cu pierderea aproape instantanee a contractiei si relaxarii musculare normale. Circulația relativ redusa a subendocardului produce ischemie mai intensa a acestei portiuni a peretelui. Ischemia unor arii largi ale ventriculului va produce insuficienta ventriculara stânga tranzitorie si, daca muschii papilari sunt implicati, insuficienta mitrala poate complica acest eveniment. Atunci când evenimentele ischemice sunt tranzitorii, ele pot fi asociate cu angina pectorala; daca sunt prelungite, ele pot determina necroza si cicatrizare miocardica cu sau fara tablou clinic de infarct miocardic acut. Ateroscleroza coronariana este un proces localizat care determina de obicei ischemie neuniforma. Perturbarile regionale ale contractilitatii ventriculare produc bombare segmentara (diskinezie) si pot reduce mult eficienta functiei de pompa a miocardului.
La baza acestor perturbari ale functiei mecanice se afla o gama larga de anomalii ale metabolismului, functiei si structurii celulare. Atunci când este oxigenat, miocardul normal metabolizeaza acizii grasi si glucoza pâna la dioxid de carbon si apa. în cazul lipsei severe de oxigen, acizii grasi nu pot fi oxidati si glucoza este descompusa pâna la lactat; pH-ul intracelular scade, la fel si rezervele miocardice de fosfati macroergici, adenozin trifosfat (ATP) si creatin fosfat. Functia alterata a membranei celulare determina reflux de potasiu si influx de sodiu în miocite. Severitatea si durata dezechilibrului dintre aportul si necesarul de oxigen al miocardului sunt factori care decid daca deteriorarea este reversibila sau permanenta, cu necroza miocardica consecutiva.
De asemenea, ischemia produce modificari electrocardio-grafice (ECG) caracteristice, cum ar fi anomalii ale repolarizarii, asa cum sunt evidentiate prin negativarea undei T si, mai târziu când e mai grava, prin denivelarea segmentului ST. Subdenivelarea tranzitorie a segmentului ST reflecta adesea ischemie subendocardica, în timp ce supradenivelarea tranzitorie a segmentului ST este considerata a fi produsa de ischemia transmurala mai severa. O alta consecinta importanta a ischemiei miocardice este instabilitatea electrica, întrucât aceasta poate determina tahicardie ventriculara sau fibrilatie ventriculara. Tahiaritmiile ventriculare maligne induse de ischemie explica decesul în cazul celor mai multi pacienti cu moarte subita si cardiopatie ischemica.
Boala coronariana asimptomatica in comparatie cu cea simptomatica
În tarile vestice, studiile postmortem ale victimelor accidentelor si ale conflictelor militare au aratat ca ateroscleroza coronariana începe adesea sa se dezvolte înainte de vârsta de 20 ani si este larg raspândita chiar printre adultii care au fost asimptomatici în timpul vietii. Atunci când sunt luate în considerare toate grupele de vârsta, cardiopatia ischemica este cea mai obisnuita cauza a decesului, nu numai la barbati, ci si la femei. La persoanele asimptomatice, testele de efort pot evidentia semne de ischemie miocardica silentioasa, adica modificari electrocardiografice induse de efort, neînsotite de angina; studiile de angiografie coronariana la asemenea persoane dezvaluie frecvent boala coronariana obstructiva. Necropsiile pacientilor cu boala coronariana obstructiva care nu au prezentat în antecedente manifestari clinice de ischemie miocardica evidentiaza adesea cicatrici macroscopice secundare infarctului miocardic în regiunile irigate de arterele coronare suferinde. Potrivit studiilor populationale, aproximativ 25% din pacientii care supravietuiesc infarctului miocardic acut pot sa nu ajunga sub supraveghere medicala, acesti pacienti având acelasi prognostic nefavorabil ca si cei care se prezinta cu sindromul clinic clasic. Moartea subita poate fi neasteptata si este o manifestare frecventa de debut a cardiopatiei ischemice. De asemenea, pacientii se pot prezenta cu cardiomegalie si insuficienta cardiaca, secundare deteriorarii ischemice a miocardului ventricular stâng, care nu determina simptome înainte de dezvoltarea insuficientei cardiace; aceasta situatie este cunoscuta drept cardiomiopatie ischemica. Spre deosebire de faza asimptomatica a cardiopatiei ischemice, faza simptomatica este caracterizata prin disconfort toracic, datorat fie anginei pectorale, fie infarctului miocardic acut. În faza simptomatica, pacientul poate prezenta o evolutie stationara sau progresiva, poate reveni la stadiul asimptomatic sau poate deceda subit.
Angina pectorala stabila
Barbatii constituie aproximativ 70% din toti pacientii cu angina pectorala si o proportie chiar mai mare la cei mai tineri de 50 ani.
Pacientul tipic cu angina este un barbat în vârsta de 50-60 ani sau o femeie în vârsta de 65-75 ani, care solicita asistenta medicala pentru disconfort toracic suparator sau înspaimântator, descris de obicei ca o greutate, presiune, strivire, sufocare, asfixie si numai rareori ca durere franca. Atunci când pacientului i se cere sa localizeze senzatia, el sau ea va apasa în mod tipic pe stern, uneori cu pumnul strâns, pentru a indica un disconfort retrosternal, central, resimtit ca o senzatie de constrictie. Acest simptom este de obicei de natura crescendo-descrescendo si dureaza 1-5 minute. Angina poate iradia spre umarul stâng si spre ambele brate si în special spre fata ulnara a antebratului si a mâinii. De asemenea, ea poate aparea în sau iradia spre spate, gât, maxilar, dinti si epigastru.
Desi episoadele de angina sunt tipic determinate de efort (exercitii fizice, mers rapid sau activitate sexuala) sau emotie (stres, suparare, spaima sau frustrare) si sunt atenuate de repaus, ele pot aparea si în repaus sau noaptea, în timp ce pacientul este culcat (angina de decubit). Pacientul poate fi trezit din somn de disconfortul toracic tipic si de dispnee. Fiziopatologia anginei nocturne este asemanatoare cu cea a dispneei paroxistice nocturne, fiind produsa de marirea volumului sanguin intratoracic care apare în clinostatism si produce o crestere a dimensiunii cordului si a necesarului de oxigen al miocardului, ceea ce determina ischemie si insuficienta ventriculara stânga tranzitorie.
Pragul de efort care determina aparitia anginei pectorale variaza de la persoana la persoana si poate varia cu momentul din zi si starea emotionala. Multi pacienti mentioneaza un prag fix de aparitia a anginei, care survine previzibil la un anumit nivel al activitatii. La acesti pacienti aportul de oxigen este fix si ischemia este precipitata de cresterea necesarului de oxigen al miocardului. La alti pacienti, pragul de aparitia a anginei poate varia considerabil într-o zi si de la zi la zi. La astfel de pacienti, variatiile în aportul de oxigen, datorate mai probabil modificarilor nivelului tonusului vascular coronar, pot juca un rol important. Un pacient poate prezenta simptome dimineata, dupa un efort minor (o plimbare scurta sau barbierit) si pâna la amiaza poate fi capabil de efort mult mai mare fara simptome. Angina poate fi precipitata de activitati neobisnuite, un prânz bogat sau expunerea la frig.
Durerea toracica ascutita, de scurta durata sau durerea surda, prelungita, localizata în regiunea submamara stânga este rareori determinata de ischemia miocardica. Cu toate acestea, angina pectorala poate avea localizare atipica si poate sa nu fie strict legata de factorii declansatori. Mai mult, acest simptom se poate exacerba si remite în zile, saptamâni sau luni si aparitia lui poate fi sezoniera.
Anamneza amanuntita a pacientului cu suspiciune de cardiopatie ischemica este importanta pentru a descoperi antecendente familiale de cardiopatie ischemica prematura (sub vârsta de 45 ani la rudele de gradul întâi barbati si sub 55 ani la rudele de sex feminin), diabet, hiperlipidemie, hipertensiune, fumat si alti factori de risc pentru ateroscleroza coronariana.
Examen fizic
Examenul fizic este adesea normal la pacientii cu angina stabila. Aspectul general al pacientului poate dezvalui semne ale factorilor de risc asociati cu ateroscleroza coronariana, cum ar fi xantelasma, xantomul sau leziuni cutanate diabetice. De asemenea, pot exista semne de anemie, boala tiroidiana si pete nicotinice pe vârfurile degetelor datorate fumatului. Palparea poate dezvalui artere periferice îngrosate sau absente, semne de marire a cordului si contractia anormala a inimii (akinezie sau diskinezie ventriculara stânga). Examenul fundului de ochi poate evidentia reflexe luminoase accentuate si încrucisari arteriovenoase determinate de hipertensiune, în timp ce auscultatia poate descoperi sufluri arteriale, un zgomot III si/sau IV si, daca ischemia acuta sau infarctul precedent au deteriorat functia muschilor papilari, un suflu sistolic apical, datorat insuficientei mitrale. Aceste semne auscultatorii sunt cel mai bine apreciate când pacientul se afla în decubit lateral stâng. Stenoza aortica, insuficienta aortica hipertensiunea pulmonara si cardiomiopatia hipertrofica trebuie excluse, întrucât aceste afectiuni pot determina angina chiar în absenta bolii coronariene. Examinarea în timpul unui acces anginos este utila, întrucât ischemia poate determina insuficienta ventriculara stânga tranzitorie cu aparitia unui zgomot III si/sau IV, un apex cardiac diskinetic, insuficienta mitrala si chiar edem pulmonar.
Examen de laborator
Desi diagnosticul de cardiopatie ischemica poate fi realizat pe baza relatarii unui istoric tipic, un numar de teste de laborator simple pot fi utile. Urina ar trebui examinata pentru a cauta semne de diabet zaharat si boala renala, întrucât ambele afectiuni pot accelera ateroscleroza. In mod asemanator, examenul sângelui ar trebui sa includa dozari ale lipidelor (colesterol total, cu densitate mica si cu densitate mare), glicemic, creatinina, hematocrit si, daca examenul clinic o indica, functia tiroidiana. O radiografie toracica este importanta, întrucât ea poate evidentia unele consecinte ale cardiopatiei ischemice, cum ar fi marirea cordului, anevrism ventricular sau semne de insuficienta cardiaca. Calcificarea arterelor coronare poate fi identificata uneori prin fluoroscopie toracica. Aceste semne pot sustine diagnosticul de boala coronariana si sunt importante pentru evaluarea gradului deteriorarii cardiace si a eficacitatii tratamentului insuficientei cardiace.
Electrocardiograma
Un ECG cu 12 derivatii înregistrat în repaus este normal la aproximativ jumatate din pacienti cu angina pectorala tipica, dar pot exista semne ale unui infarct miocardic vechi. Cu toate ca anomaliile de repolarizare, adica modificari ale undei T si segmentului ST si tulburari ale conducerii intraventriculare în repaus, sunt sugestive pentru cardiopatia ischemica, ele sunt nespecifice, întrucât pot fi întâlnite si în boli ale pericardului, miocardului, boli valvulare sau în anxietate, modificari de postura, droguri sau boli esofagiene. Modificarile tipice ale segmentului ST si undei T care însotesc episoadele de angina pectorala si dispar dupa aceea sunt mai specifice. Modificarile cele mai caracteristice includ denivelarea segmentului ST, care este asemanatoare în toate privintele cu cea indusa în timpul unui test de efort. Segmentul ST este de obicei subdenivelat în timpul crizei de angina, dar poate fi supradenivelat – uneori mult supradenivelat, ca în angina Prinzmetal.
Testul de efort
Testul cel mai larg utilizat în diagnosticul de cardiopatie ischemica implica înregistrarea unui ECG cu 12 derivatii înainte, în timpul si dupa efortul fizic pe un covor rulant sau utilizând o bicicleta ergometrica. Testul consta într-o crestere progresiva standardizata a efortului, în timp ce ECG-ul, simptomele si tensiunea arteriala brahiala ale pacientului sunt monitorizate continuu. Performanta este limitata de aparitia simptomelor si testul este întrerupt când apar semne de disconfort toracic, senzatie de sufocare, ameteala, oboseala, subdenivelare a segmentului ST mai mare de 0.2 mV (2 mm), o scadere a presiunii sanguine sistolice sub 10 mmHg sau aparitia unei tahiaritmii ventriculare. Acest test urmareste sa descopere orice limitare a performantelor la efort si sa stabileasca relatia dintre disconfortul toracic si semnele electrocardiografice tipice de ischemie miocardica. Raspunsul segmentului ST la ischemie este definit, în general, ca subdenivelare orizontala a segmentului ST cu mai mult de O, l mV sub linia izoelectrica (adica segmentul PR) si cu durata mai mare de 0,08 s. Acest tip de subdenivelare este denumit „unda patrata” sau „platou” si este orizontala sau descendenta. Modificarile ascendente sau jonctionale ale segmentului ST nu sunt considerate caracteristice ischemiei si nu constituie un test pozitiv. De asemenea, cu toate ca anomaliile undei T, tulburarile de conducere si aritmiile ventriculare care apar în timpul efortului ar trebui notate, ele nu au valoare diagnostica. Testele de efort negative în care frecventa cardiaca tinta (85% din frecventa cardiaca maxima pentru vârsta si sexul pacientului) nu este atinsa, sunt considerate a nu avea valoare diagnostica. La aplicarea si interpretarea testului ECG de efort, ar trebui în primul rând luata în considerare probabilitatea ca boala cardiaca sa existe la pacientul sau la populatia supuse studiului (respectiv probabilitatea pretest). Rezultate fals pozitive sau fals negative pot apare în general la 15% din cazuri.
Totusi, un rezultat pozitiv la efort sugereaza probabilitatea existentei cardiopatiei ischemice în procent de 98% la barbatii peste vârsta de 50 ani cu istoric de angina pectorala tipica care dezvolta durere toracica în timpul testului. Probabilitatea scade progresiv si semnificativ la cei cu durere toracica atipica si la persoane asimptomatice. Incidenta testelor fals pozitive este crescuta la barbatii asimptomatici sub vârsta de 40 ani sau la femeile în premenopauza fara factori de risc pentru ateroscleroza prematura. Incidenta creste de asemenea la pacientii care primesc droguri cardioactive cum ar fi digitala si chinidina sau la cei cu tulburari ale conducerii intraventriculare, anomalii ale segmentului ST si undei T în repaus, hipertrofie miocardica sau niveluri serice anormale de potasiu. Boala obstructiva limitata la artera coronara circumflexa poate determina un test de efort fals negativ, întrucât portiunea posterioara a cordului, pe care acest vas o iriga, nu este bine reprezentata pe cele 12 derivatii ECG de suprafata, întrucât, în general sensibilitatea electrocardiogramei de stres este doar de aproximativ 75%, un rezultat negativ nu exclude boala cardiaca ischemica, desi probabilitatea unei boli coronariene trivasculare sau de ramura stânga este extrem de neverosimila.
Medicul ar trebui sa fie prezent pe tot parcursul testului la efort si este important sa se masoare durata totala a efortului, timpul pâna la aparitia disconfortului toracic si a modificarii de tip ischemic a segmentului ST, lucrul mecanic extern (în general, exprimat ca un stadiu al exercitiului) si lucrul mecanic intern; ultimul este reprezentat de produsul frecventa cardiaca x presiune sanguina. Gradul subdenivelarii segmentului ST si timpul necesar pentru disparitia acestor modificari electrocardiografice sunt de asemenea importante. Deoarece riscurile testarii la efort sunt mici, estimate la o complicatie letala si doua neletale la zece mii de teste -echipamentul pentru resuscitare ar trebui sa fie la îndemâna. Testele la efort modificate (limitate mai curând de frecventa cardiaca decât de simptome) pot fi practicate fara riscuri la 7 zile dupa infarctul miocardic. Raspunsul normal la efort include o crestere progresiva a frecventei cardiace si a presiunii sanguine. Cresterea insuficienta a presiunii sanguine sau o scadere reala a presiunii sanguine cu semne de ischemie în timpul testului de efort sunt semne importante de prognostic nefavorabil, întrucât pot reflecta disfunctia globala a ventriculului stâng, indusa de ischemie. Prezenta durerii sau a subdenivelarii mari a segmentului ST (> 0,2 mV) la un efort mic si subdenivelarea segmentului ST care persista mai mult de cinci minute dupa terminarea efortului vor mari specificitatea testului si sugereaza cardiopatie ischemica severa si cu risc crescut pentru evenimente adverse ulterioare.
Testul la efort poate avea o sensibilitate mai mare prin administrarea intravenoasa a unui radioizotop, cum ar fi taliu 201 sau tehnetiu 99m sestamibi în timpul exercitiului (sau stresul farmacologic), pentru a evalua perfuzia miocardica la stres; în ambele cazuri, imaginea este înregistrata imediat dupa încetarea exercitiului si 4 ore mai târziu. În realizarea angiografiei radioizotopice tehnetiu 99m poate fi utilizat de asemenea pentru marcarea volumului sanguin. Aceasta tehnica poate furniza informatii despre dimensiunea volumului ventricular si fractia de ejectie în repaus si în timpul efortului. O reducere a fractiei de ejectie în timpul efortului este un semn important desi nespecific si sugereaza prezenta ischemiei severe si/sau a bolii coronariene multivasculare.
O proportie importanta a pacientilor care necesita testare la efort noninvaziva pentru a identifica ischemia miocardica si riscul crescut al evenimentelor coronariene nu pot face efort datorita bolii vasculare periferice sau musculoscheletale. În aceste circumstante, dipiridamolul sau adenozina intravenos pot fi utilizate în locul testului de efort. Dezvoltarea unui defect de perfuzie tranzitor la un trasor cum ar fi taliu radioactiv sau tehnetiu 99m sestamibi este utilizata pentru depistarea ischemiei miocardice. Monitorizarea în ambulatoriu a electrocardiogramei poate evalua ischemia miocardica sub forma de episoade de subdenivelare a segmentului ST. Aceste tehnici noi sunt sensibile si capabile sa identifice pacientii cu ischemie care prezinta risc crescut pentru evenimente coronariene.
Ecocardiografia bidimensionala
Ecocardiografia bidimensionala a ventriculului stâng poate evalua global si regional anomaliile de miscare ale peretelui, datorate infarctului miocardic sau ischemiei persistente. Ecografia de stres (efort sau dobutamina) poate vizualiza aparitia regiunilor de akinezie sau diskinezie care nu sunt prezente în rest. în diagnosticul BAC ecocardiografia de stres, asemanator imaginii ce evidentiaza perfuzia miocardica la stres, este mai sensibila decât electrocardiograma de stres.
Arteriografia coronariana
Aceasta metoda de diagnostic evidentiaza anatomia coronarelor si poate fi utilizata pentru a depista semne importante de ateroscleroza coronariana sau pentru a exclude aceasta afectiune, în acest mod putem aprecia severitatea leziunilor obstructive si, atunci când este combinata cu angiocardiografia ventriculara stânga, poate evalua atât functia globala, cât si pe cea regionala a ventriculului stâng.
Indicatii
Arteriografia coronariana este indicata la:
(1) pacientii cu angina pectorala cronica stabila sau instabila cu simptomatologie severa în ciuda tratamentului medical si care sunt luati în considerare pentru revascularizare, adica angioplastia coronariana transluminala percutana (PTCA) sau chirurgia de bypass coronar cu grefon;
(2) pacientii cu simptome severe care prezinta dificultati de diagnostic, la care este necesara confirmarea sau excluderea diagnosticului de boala coronariana;
(3) pacientii care, pe baza semnelor de ischemie severa furnizate de testele noninvazive, sunt suspectati a avea risc crescut de evenimente coronariene sustinute indiferent de prezenta sau severitatea simptomelor.
Prognostic
Indicatorii principali de prognostic la pacientii cu cardiopatie ischemica sunt starea functionala a ventriculului stâng, localizarea si severitatea stenozarii arterelor coronare si severitatea sau evolutia ischemiei miocardice. Angina pectorala cu debut recent, angina instabila, angina care raspunde slab sau deloc la tratamentul medical sau este însotita de simptome de insuficienta cardiaca congestiva, toate au un risc crescut pentru evenimente coronariene nefavorabile. Acelasi lucru este valabil si pentru semnele fizice de insuficienta cardiaca, episoadele de edem pulmonar sau semnele ecocardiografice (sau radiografice) de marire a cordului. Un ECG de repaus anormal sau semne pozitive de ischemie miocardica în timpul unui test de efort sunt de asemenea factori de risc crescut, în principal, urmatoarele semne în timpul testarii neinvazive indica un risc mare de evenimente coronariene: un test la efort intens pozitiv evidentiaza aparitia ischemiei miocardice la efort fizic mic [> 0,1 mV, subdenivelarea segmentului ST în stadiul I (protocolul Bruce) al testului de efort; > 0,2 mV subdenivelarea segmentului ST în orice stadiu; subdenivelarea ST pentru mai mult de 5 minute dupa încetarea efortului; o scadere a presiunii sistolice peste 10 mmHg în timpul exercitiului; dezvoltarea unei tahiaritmii ventriculare în timpul efortului], defecte de perfuzie mari sau multiple sau captare pulmonara crescuta în timpul scintigramei de perfuzie de stres cu radioizotopi si scaderea fractiei de ejectie a ventriculului stâng în timpul efortului pe ventriculografia radioizotopica.
La cateterismul cardiac, cresterea presiunii telediastolice a ventriculului stâng si a volumului ventricular si o fractie de ejectie scazuta sunt cele mai importante semne de disfunctie ventriculara stânga, fiind asociate cu un prognostic sever. Pacientii cu disconfort toracic dar functie ventriculara stânga normala si artere coronare normale prezinta un prognostic excelent. La pacientii cu functie ventriculara stânga normala si angina usoara, dar cu stenoze critice (> 70% din diametrul lumenului) ale uneia, doua sau trei artere coronare epicardice, ratele mortalitatii la 5 ani sunt de aproximativ 2,8% si respectiv 11%. Leziunile obstructive proximale ale arterei coronare descendente anterioare stângi sunt asociate cu un risc mai mare decât leziunile arterei coronare circumflexe stângi sau drepte, întrucât primul vas iriga de obicei o masa mai mare de miocard. Stenoza critica a trunchiului coronarei stângi este asociata cu o mortalitate de aproximativ 15% pe an.
Indiferent de gradul bolii coronariene obstructive, mortalitatea este mult crescuta atunci când functia ventriculului stâng este deteriorata; dimpotriva, pentru orice nivel al functiei ventriculului stâng, prognosticul este mult influentat de suprafata miocardului irigat de vasele cu obstructie critica. De aceea, este util de a strânge toate datele ce dovedesc o afectare miocardica în trecut (ECG si datele ventriculografice în cazul unui infarct miocardic), functia reziduala a ventriculului stâng (fractia de ejectie) si riscul unei afectari în viitor pornind de la evenimentele coronare (extinderea bolii coronare si definirea severitatii ischemiei prin teste de stres noninvazive). Cu cât necroza miocardica este mai extinsa, cu atât cordul este mai putin capabil sa faca fata deteriorarilor suplimentare, iar prognosticul este cu atât mai sever. Toate aceste semne prezentate anterior, care indica o afectare cardiaca în trecut la care se adauga riscul deteriorarilor viitoare ar putea fi considerate indicatori de risc.
Tratament
Fiecare pacient trebuie evaluat individual, tinând seama de perspectivele si scopul în viata ale fiecaruia, de controlul simptomelor si prevenirea consecintelor clinice adverse cum ar fi infarctul miocardic si moartea prematura. Gradul de incapacitate al pacientului ca si stresurile fizice si emotionale, care precipita durerea trebuie înregistrate cu atentie pentru a stabili cel mai potrivit tratament. Fiecare plan de tratament ar trebui sa cuprinda:
(1) informarea si linistirea pacientilor,
(2) identificarea si tratarea conditiilor agravante,
(3) adaptarea activitatii,
(4) tratamentul factorilor de risc reducând circumstantele de aparitie a consecintelor adverse coronariene,
(5) terapie medicamentoasa pentru angina,
(6) considerarea revascularizatiei mecanice.
Informarea si linistirea pacientului Pacientii cu cardiopatie ischemica trebuie sa-si înteleaga conditia cât de bine pot si sa realizeze ca o viata lunga si activa este posibila, chiar daca ei sufera de angina pectorala sau au prezentat în antecedente un infarct miocardic acut Prezentarea cazurilor unor persoane din viata publica care au trait cu boala coronariana la fel ca si rezultatele studiilor nationale poate fi de mare valoare în efortul de încurajare a pacientilor de a-si relua sau mentine activitatea si de a se întoarce la profesia lor. Un program planificat de reabilitate poate încuraja pacientii sa slabeasca, sa-si îmbunatateasca toleranta la efort si sa controleze factorii de risc cu mai multa încredere.
Identificarea si tratarea conditiilor agravante O serie de conditii care nu sunt în primul rând de natura cardiaca pot sa determine fie cresterea necesarului de oxigen, fie scaderea aportului de oxigen la nivelul miocardului si pot precipita sau exacerba durerea. Din prima categorie, obezitatea, hipertensiunea si hipertiroidismul pot fi tratate cu succes cu scopul de a reduce frecventa atacurilor de angina. Scaderea aportului de oxigen miocardic se poate datora reducerii oxigenarii sângelui (de exemplu, în boala pulmonara sau când este prezenta carboxihemoglobina, datorita tigaretelor sau fumului de tigara) sau scaderii capacitatii de transport a oxigenului (de exemplu, în anemie). Corectia acestor anomalii, daca sunt prezente, poate reduce sau chiar elimina simptomele anginoase.
Adaptarea activitatii Tratamentul anginei datorate episoadelor de ischemie miocardica consta în eliminarea dezechilibrului dintre necesarul de oxigen al muschiului cardic si capacitatea circulatiei coronariene de a satisface acest necesar. Cei mai multi pacienti vor întelege acest concept fundamental si îl vor utiliza în planificarea rationala a efortului. Multe activitati, care în mod obisnuit provoaca angina, pot fi îndeplinite fara aparitia simptomelor doar prin reducerea vitezei cu care ele sunt realizate. Pacientii trebuie sa aprecieze variatia diurna a tolerantei lor fata de anumite activitati si ar trebui sa-si restrânga activitatea dimineata si imediat dupa mese. Uneori este util sa se schimbe felul de a mânca, cu mese fractionate, mai mici cantitativ si mai frecvente.
Poate fi necesara recomandarea schimbarii locului de munca sau a domiciliului, pentru a evita stresul fizic; totusi, cu exceptia muncilor manuale, cei mai multi pacienti cu cardiopatie ischemica pot continua de obicei sa lucreze, acordând doar mai mult timp fiecarei activitati în parte. La unii pacienti, supararea sau frustarea pot fi cei mai importanti factori care precipita ischemia miocardica. Daca acestea nu pot fi evitate, poate fi utila antrenarea pentru controlul stresului. Testul de efort pe covorul rulant, pentru a determina frecventa cardiaca aproximativa la care apar simptome sau modificari electrocardiografice de tip ischemic, poate fi util pentru realizarea unui program specific de exercitii, în acest scop, se poate folosi electrocardiografia în ambulator, în timpul activitatilor zilnice.
Tratamentul factorilor de risc Desi tratamentul factorilor de risc s-a dezvoltat ca mod de prevenire primara a atero-sclerozei coronariene, exista tot mai multe marturii ca acesta poate reduce circumstantele de aparitie ale infarctului miocardic si a decesului la subiecti fara boala clinica tot asa de bine ca la cei cu istoric de angina cronica sau cu un sindrom coronarian acut. Un istoric familial de boala coronariana prematura este un indicator important de crestere a riscului si ar putea determina cercetarea factorilor de risc tratabili cum ar fi hiperlipoproteinemia, hipertensiunea si diabetul. Obezitatea scade eficienta tratamentului altor factori de risc si când pacientul cântareste cu peste 30% mai mult decât greutatea ideala, creste riscul evenimentelor coronariene nefavorabile, în plus, obezitatea se însoteste adeseori de alti doi factori -hipertensiunea si hiperlipidemia. Tratamentul obezitatii si a factorilor de risc ce o acompaniaza este o componenta importanta a oricarui plan de urmarire.
Fumatul accentueaza ateroscleroza coronariana la ambele sexe si la toate vârstele si creste riscul infarctului miocardic si decesului. Prin cresterea necesarului de oxigen si reducând aportul de oxigen agraveaza angina. Studiile efectuate dupa încetarea fumatului au demonstrat un beneficiu important cu o scadere importanta în aparitia acestor consecinte nefavorabile. Mesajul doctorului trebuie sa fie clar si puternic si sa fie sprijinit prin programe ce promoveaza si monitorizeaza abstinenta. Hipertensiunea este asociata cu cresterea riscului evenimentelor clinice nedorite ale ate-rosclerozei coronariene ca si cresterea riscului accidentelor vasculare cerebrale, în plus, hipertrofia ventriculara stânga care rezulta datorita hipertensiunii sustinute agraveaza ischemia. Exista dovezi ca tratamentul eficient, pe termen lung, al hipertensiunii poate reduce circumstantele de aparitie a evenimentelor coronariene nefavorabile. Diabetul zaharat accelereaza ateroscleroza coronariana si periferica si se asociaza frecvent cu dislipidemie si cresterea riscului de angina, infarct miocardic si moartea subita coronariana. Controlul strict al diabetului este de ajutor la scaderea nivelurilor plasmatice ridicate de LDL colesterol si trigliceride în aceasa situatie.
Reducerea nivelului de lipide este un aspect critic în conducerea tratamentului în caz de boala coronariana constituita. La pacientii cu concentratii ale LDL colesterol ce depasesc 3,2 mmol/1 (125 mg/dl) este necesara reducerea acestor niveluri. Inhibitorii de HMG-CoA reductaza (slatine) sunt mai eficienti în aceasta privinta când se asociaza cu o dieta restrictiva în ceea ce priveste aportul de grasimi saturate. Doua studii clinice mari au aratat ca reducerea în mod efectiv a concentratiei LDL colesterolului poate reduce necesitatea revascularizatiei coronariene si de asemenea aparitia evenimentelor nedorite ca de exemplu infarctul miocardic si moartea.
Conditia fizica în mod obisnuit îmbunatateste toleranta ia efort a pacientilor cu angina si exercita beneficii psihologice substantiale. De asemenea, poate creste sansa de supravietuire în cazul unui infarct miocardic. Un program de exercitii fizice în limitele pragului de dezvoltare a anginei pectorale ale fiecarui pacient, trebuie încurajat.